Ortodoncia día a día

ExtraÍdo del artículo de M. Polo en AJODO

La sonrisa gingival es una exhibición excesiva de la encía del maxilar superior debida a la hipertonicidad de los músculos comprometidos como son los elevadores del labio, el canino, el zigomático mayor el menor y el depresor del septum nasal. Para corregirla existen varios tratamientos, el quirúrgico, la administración del Botox y la terapia miofuncional. Esta consiste en equilbrar la tonicidad de los músculos no hipertónicos, con masajes, estiramientos y diversos ejercicios para alargar, compensar y mejorar la sonrisa con exceso de encía. La idea es clara, aquellos músculos hipertónicos están acortados y por tanto no tienen capacidad de alargarse y como consecuencia el labio parecerá más corto, con estiramientos se mitiga esa hipertonicidad, compensando la de otros músculos como el risorio.

La ventaja de este tratamiento es que es muy poco invasivo, sin apenas efectos secundarios y mucho más consistente en cuanto recidivas que la administración del Botox por ejemplo. El incoveniente es que los ejercicios se tienen que realizar diariamente durante mucho tiempo, además de pautas de refresco para impedir que el hábito recidive la sonrisa gingival. Este tipo de tratamiento es guiado por el logopeda o terapeuta miofuncional, aunque voy a dar algunas pautas que a los ejercicios que se tienen que realizar para mejorar la sonrisa así como el protocolo.

Este ejercicio es un masaje labial que implica directamente el risorio. Mejora la respuesta propiocptiva además de ejercer algo de presión sobre el orbicular. Hay que hacer los masajes hacia abajo pretediendo alargar el labio a la vez que se relaja.

Con una torunda, siempre centrada porque el descentramiento puede ocasionar el alargamiento
unilateral, se mantiene el sellado labial durante bastente tiempo, lo que estira no solo el risorio sino todos los músculos implicados en la sonrisa gingival como el elevador, canino etc.

Los estiramientos faciales permiten lo mismo que lo anterior, además de otorgar una elasticidad equilbrada a todos los músculos de la sonrisa. Hay que estirar con los dedos por encima del labio inferior y luego hacia afuera en todas direcciones.

Morder el labio, ayudado con estiramientos o masajes también puede ser un ejercicio optativo para este tipo de tratamientos.

El protocolo a seguir es hacerlo todos los días durante tres meses a un año entre 10 minutos y 30 minutos.

Estos ejercicios los hemos sacado de nuestra propia clínica gracias a nuestra mioterapeuta funcional Pilar Pérez.

Para mayor información ver la guía para la reeducación

JoAnn Smithpeter and David Covell, de Portland Oregon, publican un artículo en el AJO de este mes sobre la influencia en la recidiva de los pacientes tratados con y sin mioterapia funcional.
Empieza su artículo con la opinión generalizada en los ortodentistas, que cualquier paciente de mordida abierta, tratado con ortodoncia o combinado con cirugía, es muy factible de recidiva. A pesar de que la mioterapia ha sido comproboda por numerosos autores, la eficacia de este tipo de tratamiento, es puesto en duda por muchos profesionales.

JoAnn Smithpeter and David Covell divideron 76 pacientes en dos gurpos, uno experimental y otro de control, para comprobar si antes de la retirada de los aparatos de ortodoncia, la acción de una mioterapia funcional conseguía disminuir la recidiva de los pacientes con mordida abierta. La conclusión fue la disminución dramática de la recidiva de la mordida abierta, tanto en pacientes de Clase I como en pacientes de Clase II, ya que corrigiendo la postura de la lengua hacia delante y al tragar, se conseguía disminuir la recidiva. La mioterapia no es una opción de tratamiento para las mordidas abiertas ni la ortodoncia cada una por separado, sino que la opción debe ser doble, mioterapia+ortodoncia, para minimizar el riesgo de morida abierta.

El problema por el que muchos ortodentistas no realizan el tratamiento conjunto suele ser por varios motivos. En primer lugar, se trata de no encarecer el tratamiento de ortodoncia, pero la mioterapia funcional es bastante más barata que el mismo tratamiento de ortodoncia. En segundo lugar, muchos ortodentistas dudan de la eficacia del mismo por la mentalidad poco etiológica, ya que se pretende solucionar los síntomas, la maloclusión, pero no las causas. En tercer lugar ,la preparación y dificultad de encontrar lopedas con experiencia para ello. Eso no es problema ya que se puede sugerir a cualquier logopeda de colegio, que se acerque a la consulta y se realicen los ejercicios con pacientes, uniendo las fuerzas para encontrar y desarrollar las múltiples referencias bibliográficas sobre el tema. La práctica dentro del gabinete hará el resto.

Desde hace bastantes años, hemos sistematizado los ejercicios de mioterapia en la consulta, en un primer estadio solamente una toma de conciencia con la posición de la lengua y la causa de la maloclusión. En segundo lugar, con el paciente y los padres avisados, unos meses antes de terminar el tramiento de ortodoncia y si la mordida está cerrada y en oclusión, se empieza el tratamiento de mioterapia. A pesar de estar en oclusión correcta, la mayoría de las veces el hábito de deglución no se ha corregido con el cambio de la forma del paladar. Quizá lo más importante es seguir el protocolo de comienzo de la mioterapia, en cada caso particular, para evitar la recidiva.

Relapse of anterior open bites treated with orthodontic appliances with and without orofacial myofunctional therapy
JoAnn Smithpeter and David Covell, Jr Portland, Ore

Introducción: El cierre y retención a largo plazo de las mordidas abiertas anteriores son preocupaciones importantes para los ortodoncistas y sus pacientes. En este estudio, investigamos la eficacia de la terapia miofuncional orofacial (OMT) para mantener el cierre de las mordidas abiertas en relación con el tratamiento de ortodoncia. Métodos: La muestra incluyó a 76 pacientes con mordeduras dentales abierta anterior se refiere de la OMT, antes, durante o después de la recaída de la ortodoncia el tratamiento. La cohorte experimental consistió de 27 sujetos que recibieron un tratamiento de ortodoncia y OMT o retratamiento. El grupo control compuesto por 49 sujetos que tenían antecedentes de tratamiento ortodóncico con mordida abierta recaída. Sobremordida fue evaluado por un ortodoncista OMT profesional o 2 meses a 23 años después de la eliminación de los aparatos fijos. Las mediciones se compararon con las pruebas de t. Resultados: la recaída Sobremordida medias fueron de 0,5 mm (rango, 0.0-4.0 mm) en el grupo experimental y de 3,4 mm (rango, 1.0-7.0 mm) en el grupo de control, una diferencia que fue clínicamente y estadísticamente significativa (P \ 0,0001). Conclusiones: Este estudio demostró que la OMT en relación con el tratamiento ortodóncico fue altamente efectiva en el mantenimiento cierre de mordidas abiertas anteriores en comparación con el tratamiento ortodóncico solo. (Am J Orthod dentofacial Orthop 2010; 137:605-14) (TRADUCCIÓN GOOGLE)

A pesar de que no existen evidencias científicas claras de la influencia genética de las maloclusiones, no se duda en considerar este hecho como básico dentro de las etiologías de los problemas de ortodoncia. El asunto influye considerablemente en el diagnóstico de cara al cliente por muchas situaciones. Una de ellas el grado de culpabilidad inherente a la procedencia genética de alguno de los progenitores. Otro es el determinismo que ocasiona un diagnóstico genético, lo que condiciona un factor de necesidad, es decir, que es inmodificable. Si un niño con protusión mandibular se le diagnostica el problema como causa etiológica genética, es posible que se recurra poco a la ortodoncia o si se recurre, la angustia que causa el diagnóstico tan determinista, puede condicionar un crecimiento y desarrollo personal y de relación parental.

Desde que Eibl-Eibesfeldt estudió los comprotamientos humanos como etología, comprobó que hablar de heredabilidad era hablar de adaptaciones filogenéticas. Lo que se hereda genéticamente es una adaptabilidad al medio, que en el caso del niño empieza a través de la trasmisión visual. Melanie Klein explicó muy bien las fases en que el bebé copiaba los gestos de sus padres, Bolwby también confirmó esas pautas de copiar los rasgos y de adaptabilidad, lo que implicaba que las posibles formas de los padres, protusiones, degluciones o formas de sonreir podrían ser copiadas por los bebés.

Este problema yo lo veo muy a menudo en la clínica, incluso en pacientes adultos, que retornan a hábitos de deglución atípica con el estrés, como si de una regresión freudiana se tratara. En el AJODO de septiembre del 2009, Ovsenik de Eslovaquia presenta un artículo sobre la influencia de los patrones de deglución en la mordida cruzada, llegando a considerar que el 20% de los casos que estudió era debido a ello. La solución, por supuesto, pasa por estar concienciado del problema tan grande que supone la deglución atípica tanto en el crecimiento como en los movimientos de ortodoncia.

Incorrect orofacial functions until 5 years of age
and their association with posterior crossbite
Maja Ovsenik
Ljubljana, Slovenia

Introducción: Además de la herencia, los hábitos de succión, dificultad respiratoria nasal, y los patrones de la deglución atípica se consideran factores importantes en la etiología de la mordida cruzada posterior. El objetivo de este estudio fue evaluar las funciones orofaciales irregulares para determinar su correlación con mordida cruzada posterior. Métodos: doscientos cuarenta y tres niños fueron examinados en las edades de 3, 4 y 5. Irregular funciones orofaciales y morfológicas rasgos de la maloclusión fueron evaluados clínicamente. La prevalencia de mordida cruzada posterior y la relación con la incorrecta funciones orofaciales, fue determinado. Los datos fueron analizados mediante el test de chi-cuadrado y repite las medidas de análisis de varianza (ANOVA). Resultados: La mordida cruzada posterior a los 5 años de edad fueencontrado en 20% de los niños pequeños. La mitad de los niños de mordida cruzada había chupar chupete o fueron alimentados con biberón. El uso del biberón disminuyó durante de los años de observación, pero la succión del pulgar, deglución atípica, respiración bucal y persistió. Respiración bucal y el comportamiento de succión se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la mordida cruzada y los grupos de sin mordida cruzada de los niños. Los patrones de deglución atípica mayor en niños con mordida cruzada y disminuyó en los que, sin mordida cruzada. La diferencia fue estadísticamente significativa (repetidas medidas de Anova, p 5 0,038). Conclusiones: Cada examen clínico de los niños en la dentición temporal con los hábitos de succión debe incluir la evaluación de las funciones orofaciales, especialmente en el patrón de la deglución, que resultó ser un factor importante en la etiología para el desarrollo de mordida cruzada posterior. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:375-81)

Una mordida abierta por deglución atípica y tendencia hacia el adelantamiento maxilar, presentaba una opción de brackets en incisivos y bandas en molares con rejilla y tracción extraoral de tiro alto. Se propuso una primera fase solamente con mioterapia funcional de rehabilitación de la deglución.

La deglución atípica era potente, con una acción interincisiva que podía dar lugar a una gran mordida abierta en la maduración.

Actualmente ha corregido en gran parte la deglución y el problema de ortodoncia está minimizado. La idea es esperar a la erupción de todas las piezas para ver el posible tratamiento de ortodoncia. Por supuesto, será de muy poco tiempo en relación a si hubiéramos llevado a cabo dos fases.

A-Lengua sobre los dientes (100 gramos de fuerza) B-Lengua con fuerza cero gramos

El funcionamiento de los músculos orofaciales influye en el desarrollo craneofacial. Los años de crecimiento son los más importantes ya que en el curso de los mismos el adoptar hábitos correctos contribuye a un crecimiento adecuado. La realización de hábitos no deseables como la deglución infantil o la respiración bucal conduce inexorablemente a problemas dentomaxilares en el niño y en el adulto. Debido al destete prematuro en la sociedad moderna, más el problema añadido de la falta de tonicidad de los músculos implicados en la masticación, la lengua ha adquirido un protagonismo fundamental, siendo la causa fundamental del 94% de las malformaciones oclusales, es decir, de los problemas que conciernen a la ortodoncia.

He aquí la importancia de conseguir un equilibrio muscular y una función adecuada, por su impacto en el buen desarrollo y en la estabilidad en el tratamiento. Si los hábitos musculares inadecuados están presentes en el transcurso del tratamiento ortodóncico, la maloclusión no puede ser restablecida correctamente y el fracaso estará ligado al complejo muscular orofacial desviado. También será causa de recidivas, es decir, que a pesar de llegar a buen término en el tratamiento, un complejo miofacial no rehabilitado puede dar lugar a recaídas de la oclusión. Entonces la relación de la terapia miofuncional con la ortodoncia se establece, ante la necesidad de rehabilitar las disfunciones neuromusculares de la deglución, la articulación de fonemas, la respiración, la posición de reposo y de función de la boca, la masticación, y en definitiva la actividad muscular bucofacial.

El profesional de terapia miofuncional realiza un plan de tratamiento conjunto con el ortodoncista con el objetivo de conseguir educar la musculatura para que las piezas dentarias se sitúen en la línea de fuerzas cero. Esta es aquella en la que las fuerzas labiales y de las mejillas quedan anuladas por las fuerzas linguales obteniéndose la posición más fisiológica y estable. Para alcanzar estos objetivos es necesaria el tratamiento de las alteraciones, así como la eliminación de parafunciones y un tratamiento adecuado, además de las afecciones otorrinolaringológicas o respiratorias. De esta forma no sólo se realiza un tratamiento etiológico, sino también preventivo y de control de recidivas después de realizadas las correcciones ortodóncicas.

En la deglución infantil la lengua se coloca entre las crestas alveolares y entra en contacto con el labio inferior, mientras que los labios se contraen fuertemente junto con toda la musculatura perilabial. La lengua queda apoyada su punta en los bordes dentarios de los incisivos, empujando hacia delante con una fuerza del orden de 100 g/cm2. Este tipo de deglución persiste en el adulto, ya que se ha comprobado que el tipo de vida de la sociedad moderna favorece este tipo de deglución, llamada atípica, incrementada por la respiración torácica. El problema no remite de manera espontánea, por lo que precisa alguna forma de Terapia Miofuncional.

Los pacientes en tratamiento de ortodoncia necesitarían de una reeducación miofuncional, debido a que la nueva forma de la boca compromete una nueva función de las estructuras musculares oro-faciales. Por eso se debe hacer hincapié en la realización de algún tipo de terapia miofuncional durante la fase activa o pasiva del tratamiento ortodóncico.

gilberto@ortodonciadiaadia.com