Ortodoncia día a día

Cuando leo la cantidad de comentarios consultando multitud problemas con ortodoncias en curso o terminadas, me pregunto si verdaderamente somos unos incompetentes a la hora de diagnosticar, tratar y mantener un tratamiento de ortodoncia.  Asimismo, los lectores del blog que lean la cantidad de comentarios pueden extraer las mismas conclusiones, con la posible formulación de la pregunta ¿y para qué nos hacemos una ortodoncia?

Si nos atenemos a que este blog tiene 500 entradas al día, muchos de esos comentarios pertenecen a todo tipo de gentes, formas de tratamientos en la extensión del mundo hispano, incluyendo Estados Unidos. Ello implica que los comentarios a los problemas son una mínima parte de la cantidad de ortodoncias y ortodoncistas que hay en el mundo hispano, y por tanto, no conviene generalizar, a pesar de la tentación de hacerlo. Solamente que un ortodoncista tenga un caso problemático con un 90% de éxitos en su casuística,y este problema se vea reflejado en el blog, las estadísticas generales de fracasos de ortodoncia parece que cambian.

El problema de la ortodoncia es la variedad de opciones de diagnóstico y tratamiento que existen, con el consiguiente servicio de mantenimiento que ofrece cada ortodoncista. Aunque se pretenda que la ortodoncia sea una ciencia no deja de ser muy experimental, en el sentido de que muchos de los parámetros empleados en el diagnóstico son subjetivos, en lugar de ser objetivos, como exigiría un riguroso control científico. Por ejemplo, si un cliente va a consultar a un ortodoncista por un problema de maloclusión, este le puede decir que hay que hacer extracciones, otro le dirá que no es necesario y otro le explicará que hay que hacer stripping, sin contar el tipo de brackets y mecánica a usar. Aquí la oferta es muy amplia para confundir todavía más al cliente. Que si damon, que si invisalign, clarity, ovation, MBT, Roth, Alexander, incógnito, lingual jet, por citar algunas rápidamente. Con esto, lo que se consigue es que el cliente desconfíe de cada ortodoncista, porque la presentación de productos y servicios para ofrecer a los clientes es casi más amplia que la de relojes suizos en el mercado.

Creo que la única solución es que el cliente esté muy informado antes de ir al ortodoncista y decidir qué tipo de tratamiento va a escoger. Tiene que saber los pros y los contras de cada opción de una manera muy clara. Además, el cliente también tiene que saber lo que quiere, no solamente que se arreglen los dientes, sino sus cambios en el perfil, la mejoría en la masticación, la aspiración final de su sonrisa. Estos factores no los puede dejar al aire del ortodoncista de turno, precisamente por la subjetividad del tratamiento, con lo cual se puede diseñar un tratamiento de ortodoncia más o menos a la carta. Dejar todos los parámetros de evaluación al ortodoncista, sin ser interactivos en ese proceso, puede ser uno de los factores para el fracaso del tratamiento de ortodoncia. Por último, la información y evaluación de todo el protocolo tiene que ser revisada por ambas partes durante el tratamiento, por si es necesario variar el curso proyectado. Con este planteamiento será muy difícil que el proceso no llegue a buen término, ya que el consenso y la determinación para el objetivo final es mutuo.

gilberto@ortodonciadiaadia.com

La crisis ha conseguido que la ética en la profesión dental haya variado bastante. Hace muchos años, cuando los profesionales teníamos las listas de espera para varios meses, los problemas éticos se encontraban más bien a nivel de conocimientos. Los dentistas cuando conseguían el título de estomatólogo, no tenían tiempo para especialidades ni existían por supuesto. Tampoco había tiempo para reciclarse o ponerse al día, para ofrecer un mejor servicio por bagaje de conocimientos y quien lo hacía se le tildaba o de muy caro, ya de por sí la profesión lo era, o de pérdida de tiempo por los propios compañeros.

Hoy en día y con la aparición de las franquicias, y en concreto Vitaldent, a la falta de conocimientos se le ha sumado una “ética de los negocios” muy mal entendida, que han creado un efecto “espejo” dentro de los profesionales jóvenes y no tan jóvenes. La ética de las franquicias no entiende a la persona como una unidad biológica de interrelación empática, sino una multitud de posibles beneficios con 32 singularidades de ganancias rápidas. Pensando de esa manera, cuando una persona se acerca a una clínica que se practica este tipo de “ética”, lo que perciben no es un ser humano que quiere recibir el mejor servicio que demande el estado de su boca, sino una caja registradora llena de billetes para ser arrebatados de alguna manera.

La gente acude a este tipo de franquicias, por la abundante publicidad engañosa vertida a los medios de comunicación. Con el reclamo de realizar limpiezas gratis o la financiación del tratamiento, la persona que se acerca a la franquicia por una simple intervención, sale con un presupuesto de 3000 a 6000 euros como mínimo. Este presupuesto parece muy fácil de pagar, ya que está financiado con múltiples cuotas ¡¡¡por el banco!!! y no por ellos, como sucede con el dentista de toda la vida. Si por casualidad esta franquicia sufre un percance, como ha ocurrido con las de Dentaline, además de no terminar el tratamiento, se continúa pagando al banco, quedando, como decimos en España, compuesto y sin novia.

Además, la mayoría de los tratamientos que proponen para la boca o son sobretratamientos o son iatrogénicos, no dudando en ningún momento de hacer competencia desleal.  Es bastante normal, que después de un tratamiento de ortodoncia, donde el ortodentista no realice ningún tipo de empastes, puentes, desvitalizaciones, etc.,  en que el cliente acuda a un chequeo a este tipo de franquicias, le asusten diciendo que tiene 20 caries, todas ellas producidas por el aparato de ortodoncia, cuando en realidad puede que solamente tenga alguna fisura, posiblemente aparecida antes del tratamiento.

Si son capaces de asustar a la gente para abrir la caja registradora por unas simples fisuras, ni cuento cuando hay una pequeña gingivitis, una endodoncia asintomática o un ligero apiñamiento, donde pueden de ver hasta ortodoncias “intrauterinas” o dentaduras para neonatos para que no se priven del jamón ibérico. El problema es que la mayoría de estas franquicias, se nutren de jóvenes profesionales que empiezan su andadura trabajando en ellas para adquirir experiencia, pero lo que adquieren es esa “etica de los negocios”, que enfocarán en su quehacer diario.

A los dentistas de toda la vida por la disminución de clientes  y la crisis económica, no les está quedando más remedio, que “pactar con el enemigo” Si antiguamente se veía en esta “ética” una mala praxis y objeto de denuncia, hoy en día parece que va siendo la tónica general. Hace muy poco, una persona muy allegada a mí, fue a una revisión rutinaria a una clínica cerca de su casa, por no tener que ir al centro de Madrid, a su dentista de siempre. La dentista que le atendió le dijo que tenía la boca muy mal, asustándolo de un inminente problema de unas piezas endodonciadas hace 30 años, sin ningún tipo de sintomatología. El tratamiento consistía en extracciones para colocar unos implantes, en su clínica dental. Por supuesto, picó el anzuelo y ya no pudo zafarse, lo que al tirar de él, le llevaron dos “singularidades”. Lo más sorprendente es que quien lo diagnosticó fue una ortodoncista exclusiva.

Este caso va siendo habitual en todas las clínicas de todas las ciudades de España. El periodoncista que no extraía ninguna pieza bajo ningún pretexto, ahora imagina lesiones radiolúcidas para colocar un implante. Descalcificaciones leves, que pueden ser tratadas con odontología preventiva, son pasto de coronas de porcelana. Las ya mencionadas fisuras por empastes, los cordales hay que extraerlos no sea que antes de morirse duelan y se sufra más. Y pobre del “paciente” ingenuo que vea en su sonrisa algún defecto, que de las carillas y la herradura de “Roca” no se libra.

Tampoco yo tiraré la primera piedra, aunque este post más bien parece un pedrusco, pero hay que empezar a reconocer nuestros errores, que por otra parte son compartidos por el sistema en que nos ha tocado vivir, el mejor de los mundos posibles, como diría Leibniz, lo que no implica que el futuro sea diferente. Un futuro donde el axioma es el que nos enseñaron nuestros padres; no hagas a los demás lo que no quieras que te hagan a ti, que coincide con el primer postulado de la Asociación Dental Americana, este en versión positiva.

gilberto@ortodonciadiaadia.com

En filosofía Leibniz explicaba que paciente era el que padecía la acción, teniendo percepciones confusas, y por tanto, imperfectas. Este paciente recibía la acción del agente, que era una acción perfecta. Desde este prisma, se establece una relación de poder entre la acción del agente, que es perfecta y la del paciente, que padece por su propia confusión perceptiva. Con respecto a la clínica, las relaciones que se establecen entre un médico y paciente hasta ahora han sido relaciones de poder, entre la autoridad agente del médico y el paciente que sufre esa acción. Foucault ha explicado de un modo exhaustivo en El nacimiento de la clínica este tipo de relación.

Foucault explica que la enfermedad en el siglo XVIII deja de ser un saber filosófico para pasar a ser visible, dentro de un contexto de historia clínica. Los médicos se libran de teorías filosóficas de la procedencia de las enfermedades a partir de quimeras y esoterismos, para estructurar a la enfermedad y al enfermo dentro de un nuevo estatuto de relación, para la asistencia del que la padece. La enfermedad ha sido creada en ese momento, apareciendo en un nuevo contexto, donde prevalece la relación de una figura de autoridad, sea por el saber o por el poder, que actúa sobre el individuo enfermo. Foucault siempre ha vinculado el saber al poder, como enseña en Vigilar y castigar o La voluntad de saber. El poder para Foucault siempre es una relación de conflicto y confrontación. Entonces, siendo la relación médico-paciente una relación de saber-poder, es una relación de conflicto entre la autoridad dominante y el enfermo sometido a ella. Eso es lo que ocurre en el regimen hospitalario de la sanidad pública, que al margen de que sea adecuada moralmente o no, no abandona su espíritu de dominación carcelaria.

En España la ortodoncia no se encuentra dentro de la sanidad pública, y por tanto, no debería de regirse por esas relaciones de poder. La ortodoncia es un servicio que ofrece un profesional para una persona que se los demanda. A esta persona se le llama cliente. Entonces, ¿por qué los médicos que ofrecen estos servicios continúan llamando pacientes a las personas que los utilizan, en lugar de llamarlos como lo que son, clientes? Sencillamente porque funden el saber con el poder como explica Foucault, con lo cual las relaciones de dominio del regimen carcelario de la seguridad social, se perpetúan en las cárceles satélites de los gabinetes dentales. La realidad debería de ser que la relación que se establece sería una relación de servicios, y por tanto, regulada por las leyes del mercado y la legislación que protege al consumidor. Ello significa que hay una relación de reciprocidad, un contrato sea de palabra o escrito, que tiene que ser cumplido por ambas partes y no una relación de dominio.

Todo esta presentación es para explicar un artículo que ha aparecido en el AJO de este mes sobre la misma pregunta que nos hacemos en el post, pero sin ser tan mordaces.  Jerrold, el mismo de los artículos de la línea media, explica que si un médico a sabiendas de la poca eficacia de un tratamiento, oculta algo de información sobre el éxito del tratamiento, es factible o no considerar esta práctica engañosa y ser juzgada dentro de la ley del consumidor. El ejemplo que puso fue un “paciente” que había denunciado a su médico traumatólogo en USA por intervenirle la columna vertebral, sabiendo que el éxito no estaba garantizado, debido a los numerosos fracasos que había tenido en ese tipo de intervención. El tribunal dictó sentencia a favor del demandante, explicando que la relación médico-paciente entra dentro de la ley de protección del consumidor, porque es la relación de un proveedor con un consumidor. Eso quiere decir, que la relación médico-paciente ha dejado de ser una relación de dominio, para convertirse en una relación entre el proveedor y el cliente, entendiendo que en USA las sentencias de un tribunal se convierten en jurisprudencia.

Por supuesto que en España estamos a años luz de hacer jurisprudencia en este sentido, ya que el mero trato en la relación entre que el que utiliza un servicio y su proveedor es una relación de dominio. Todavía en España al médico se le llama de Don (de origen noble) en muchas ocasiones, cuyo significado etimológico es dueño o señor. Dueño de qué, solo de su tiempo. Asimismo en Latinoamérica el trato diferencial es el de Doctor, como una nueva aristocracia del saber-poder en una nueva relación de dominio. Incluso los Bachilleres tiene  su cuota de saber-poder y de dominio.

En España la ley que protege al consumidor es bastante completa, pero los proveedores de servicios sanitarios la cumplen poco. En primer lugar, se debe de ofrecer toda la información por escrito de los servicios que se van a proporcionar al cliente, en una especie de contrato, como el que vende un piso o un reloj. Asimismo, hay que explicar los posibles contratiempos que puedan surgir en el tratamiento, así como en el servicio post venta, que es la retención en el caso de la ortodoncia. En segundo lugar, hay que ser trasparentes en todo momento y que el cliente tenga acceso a su tratamiento en todo el tiempo que trascurra hasta la obtención final de su servicio y con su garantía, que es lo que ofrece su proveedor. Y por último, recordar la máxima de cualquier relación entre dos personas;  “no le hagas a los demás lo que no te gustaría que te hiceran a ti”, o su versión positiva suprimiendo el “no”, que es el lema de la Asociación Dental Americana.

gilberto@ortodonciadiaadia.com

La gran mentira del Invisalign es que, a pesar de que en su web americana explican que es una herramienta para el uso de los dentistas y hacer posible las necesidades de sus pacientes, su publicidad de cara al cliente muestra que el Invisalign es capaz de solucionar por sí mismo todos los problemas de ortodoncia. Con una publicidad no muy clara, dirigida directamente a los clientes, estimula el deseo de usar Invisalign como un recurso fácil para todos los casos de mal oclusiones dentales. Por otra parte, muchos dentistas se han dejado llevar por la misma publicidad y se han declarado franquicias de la marca, con lo cual acentúan la idea de que es el Invisalign como marca y no el ortodentista quien realiza todos los movimientos y dificultades del tratamiento de ortodoncia. Esto conlleva a una pérdida del nombre labrado con tantos años de esfuerzo, para ofrecérselo a la marca americana. Es triste de ver cómo grandes profesionales de la ortodoncia en España, anuncian en sus web que utilizan Invisalign en lugar de algo tan simple como ortodoncia invisible o alineadores transparentes, que sería lo propio.

Por otra parte, el problema es que los de Invisalign son muy herméticos con su trabajo, con lo cual prácticamente no existen ensayos de presentación científica, y por supuesto, muchos menos de evidencia clínica. Al ser una compañía que dice que trabaja hacia los dentistas, deberíamos de tener mucho más accesibilidad o conocer sus desarrollos científicos que dicen poseer, pero que no publican salvo excepciones. Por este motivo, son contradictorios y engañosos ya que lo que pretenden es el máximo número de clientes, y no me extrañaría que con el tiempo, quisieran abrir franquicias en todos lados. Ir a un centro comercial, tomar medidas y a las dos semanas vender el pack de 30 o 40 alineadores con un protocolo de colocación, como ortodoncia de supermercado. No hay que extrañarse de que estén valorando esta posibilidad, ya que al ser una prótesis de contacto puede que haya un hueco legal para su uso, como las lentillas o los protectores bucales.

La verdad es que los alineadores de propileno son una gran herramienta para solucionar los problemas de ortodoncia para un profesional cualificado. Las planchas de propileno se usan en ortodoncia desde el año 1971 con Ponitz, aunque Sheridan en 1993 fue quien les confirió un uso sistemático para pequeños y no tan pequeños movimientos dentarios. Yo empecé a usarlas en 1988 como retenedores y para ajustes de la oclusión. Con la máquina de vacío se añadían varias planchas de propileno muy gruesas o muy delgadas. Unas veces usaba las planchas delgadas, pero se rompían fácilmente, otras las gruesas pero se producían muchas burbujas en la confección y alteraban la oclusión. De todas formas, siempre me parecían una solución mejor que los consabidos Hawleys. ¿Quién después de llevar dos o tres años de llevar una ortodoncia quiere usar una castaña con alambres más gruesos en la boca y con un paladar de resina? Yo desde luego no. Ese problema, los pequeños movimientos y algunos más fueron los que solucionaron las planchas de propileno en mi clínica diaria.

Los de la marca Invisalign lograron unir las ideas de Kesling, Ponitz, Mc Namara y Sheridan y desarrollarlas dentro de un  programa informático, para ofrecer su producto al mercado. La idea es muy buena, salvo que no se dirigen al ortodentista como ellos pretenden hacernos creer, sino al público en general, por esa publicidad un tanto engañosa. El asunto es que el dentista llega a creerse que son muy fáciles de usar y de mover los dientes, sin considerar los diferentes problemas que aparecen durante el tratamiento con los alineadores, ofreciendo tratamientos indiscriminadamente. Debido a los fracasos por la alegría del uso dentro de la profesión, la empresa ha creado una “Escuela de Invisaligndoncia” un tanto más rigurosa, donde ofrecen sus títulos para los Invisaligndoncistas, que posteriormente cuelgan en sus webs.

Ahora bien, si se me pregunta directamente si un ortodentista competente puede solucionar casos verdaderamente difíciles con alineadores transparentes sean Invisalign, Clear Align, Essix y demás marcas que se encuentran en el mercado, la respuesta es sí que es posible. Solamente hay que tener en cuenta que no es la marca ni el aparato el que mueve los dientes, sino la pericia del ortodentista en conocer la biomecánica y las limitaciones, de los alineadores dentales.

Por lo menos me queda el consuelo de que gracias a esa publicidad, los clientes y los dentistas empiezan a considerar un poco más el trabajo independiente con las planchas de propileno. En el año 89 cuando empecé a colocarlas como retenedores y pequeños movimientos, los clientes y dentistas me pedían que las cambiara por retenedores convencionales porque “son malas”, “no valen un duro”, “huelen mal”, “desgastan los dientes”, “se ven baratas”, ”es un trozo de plástico” etc. Ahora las aceptan mucho mejor desde que aparecen en la televisión, ya que es tecnología punta americana. Son las cosas que tiene la publicidad.

gilberto@ortodonciadiaadia.com

Hoy en día muchos casos de maloclusión esquelética, se tratan con ortodoncia previa y posterior a la cirugía maxilo-facial como un tratamiento conjunto. Para diagnosticar un problema de cirugía maxilo-facial, se practican una serie de criterios que proceden de unos parámetros cefalométricos, es decir, de la medición de ángulos y distancias óseas en trazados radiográficos, que la mayoría de veces, la decisión final se encomienda a un programa informático. Todo esto parece muy científico, pero origina muchos problemas en el resultado final.

Hace unos años vino a España un ortodoncista americano llamado Roth, que con su técnica personal proponía unos parámetros muy rígidos en sus mediciones cefalométricas para el diagnóstico de los casos quirúrgicos. Si se ponían en práctica esos parámetros, casi todos los españoles en tratamiento de ortodoncia deberían de sufrir una intervención maxilo-facial. Muchos ortodentistas y cirujanos se adhirieron a sus teorías, operándose solo por tener una ligera clase III si así lo indicaban los ángulos y datos de la radiografía. El resultado fue que muchos cirujanos adquirieron una gran pericia quirúrgica y los ortodentistas empezaron a tratar más casos complicados, que nos derivaban desde los servicios de cirugía maxilo-facial. En cuanto a los pacientes, muchos de ellos pagaron las consecuencias de la descoordinación entre los cirujanos maxilo-faciales, ya que eran pacientes de la seguridad social que en España acoge este tipo de intervenciones, y los ortodentistas de la práctica privada.

La realidad clínica es que lo que parece ser un caso de cirugía maxilo-facial porque los datos corroboran los parámetros previos para diagnosticar un caso para cirugía o no, puede ser tratado con una simple ortodoncia. Si dejamos de lado el viejo paradigma de las clases de Angle y nos centramos en el perfil y la sensación que nos ofrece un rostro, no encuentro la necesidad de variar una cara solamente por el hecho de contentar a Angle y a Roth. Problemas de mordida abierta, mordida cruzada anterior, protusión maxilar, etc. pueden muy bien camuflarse sin necesidad de unos cambios faciales, que muchas veces no son necesarios, ya que no suponen una mejoría estética. Otra historia es que si existe una prognatismo mandibular acentuado y el camuflaje no consigue enmascarar el problema, además de ser clara la mejoría estética, entonces me parece factible el tratamiento. Eso sí, siempre como último recurso.

En ese caso, la mejor forma de abordar el problema es que cada ortodentista trabaje con un cirujano de su confianza, pero dentro de la medicina privada. De esa forma, existe una comunicación directa entre el ortodentista y el cirujano maxilo-facial en beneficio del cliente. El ortodentista trasmitirá al cirujano la importancia de conseguir un perfil adecuado, considerando las opciones quirúrgicas dentro de esa línea de actuación. No debe de ser el cirujano el que tome esta determinación, ya que es el ortodentista el que está trabajando el sistema dinámico, para que un software decida por todos. Asimismo, el ortodentista está abierto a los límites de la cirugía que puedan ser expuestos por el cirujano y aconseje lo que es más adecuado para el cliente.

Una última consideración. En mi práctica clínica, considero muy importante que el ortodentista acuda a la intervención de su cliente y eso solo se consigue en la medicina privada. Las ventajas son que el cliente no está sujeto a posibles veleidades de última hora, en un momento tan puntual como es recolocar la posición de los maxilares en un segundo, es decir, la ortodoncia instantánea. Asimismo, hay un reparto de responsabilidades de la intervención con el cirujano, estando el cliente mucho más confiado con una persona que ha visto durante más tiempo, que con otra a la que solamente ha tenido ocasión de ver un par de veces. Bueno, para eso me paga, para que realice lo mejor que yo considere para él.

gilberto@ortodonciadiaadia.com