Ortodoncia día a día

Dermatitis por alergia al níquel

La mayoría de los brackets que se usan hoy en día son de acero quirúrgico, que es el acero austenítico 316 L, cuyo contenido en níquel puede estar en el rango entre 10-14% según el fabricante. Si hoy en día la sociedad de alergia al níquel aconseja que las aleaciones para percing contengan solamente un 0,05%, no se comprende cómo todavía se está usando. Ahora bien, estos datos quizá son un poco alarmistas ya que en mi oficina solamente hemos tenido dos casos radicales.

El níquel se usa en el acero inoxidable para que sea más fácil de mecanizar. Como los brackets son unas pequeñas piezas de alta precisión, se necesita una aleación que permita ser mecanizada, es decir, construida a partir de un bloque de material en barra. Para que esto ocurra, el material tiene que ser fácil de maquinizar con tan alta precisión, además de que tenga suficiente dureza, un buen módulo elástico que permita una buena flexión y se aprovechen todas las propiedades en la interface alambre-bracket. Por este motivo, el bracket metálico siempre superará a la cerámica, en cuanto propiedades físicas aplicadas al alambre con el bracket, debido a la baja tenacidad de la cerámica, que alcanza a 5Mpa, mientras que el acero 316L y el acero en general llega a 278 MPa.

En cambio, con respecto a la alergia al níquel debido al aparato de ortodoncia, la cosa todavía no está muy clara hasta qué punto afecta, pero lo que sí está claro es que no hay una incidencia directa entre el aumento de la sensibilidad al níquel y la colocación del aparato. Sí que parece que por motivos de la corrosión, hay un ligero aumento de níquel en sangre que no influye en los pacientes, salvo que hayan tenido reacciones alérgicas con anterioridad o un historial familiar con antecedentes de alergia. Asimismo, se observa que el cuadro de dermatitis no aparece en el mismo momento del aparato, sino que puede surgir después de varios meses de colocación del mismo. Esto ocurre porque existe un umbral de sensibilización, que va aumentando conforme el nivel en sangre del níquel va subiendo. Así se produce esa dermatitis de contacto bastante espectacular.

Mi cliente de la foto se le disparó la dermatitis con hinchazón de los labios, a los cinco meses de llevar el aparato. Este fue el segundo caso que he tenido hasta la fecha y su problema desapareció con la medicación adecuada y sobre todo con el cambio del aparato con uno de cerámica. Os paso una referencia por si interesa a alguien

Nickel hypersensitivity reaction before, during, and
after orthodontic therapyGuilherme R. P. Janson, DDS, MSc, PhD, MRCDC,a Eduardo Alvares Dainesi, DDS, MSc,bAlberto Consolaro, DDS, MSc, PhD,c Donald G. Woodside, DDS, MSc(D), PhD,d andMarcos Roberto de Freitas, DDS, MSc, PhDe
Bauru, Sa˜o Paulo, Brazil and Toronto, Ontario, Canada AJO 1998, June, Vol 113

Con este título publica JL Vaden un artículo en el AJO de mayo del 2000 sobre los diferentes gadgets y artilugios mágicos que parecen llenar el campo del ejercicio de la ortodoncia. Dice que si observáramos el correo de un ortodoncista se vería que está lleno de propaganda de este tipo de aparatos y técnicas mágicas que proponen resolver todos los casos sin prácticamente ayuda, ya que todo es automático, con unos resultados increíbles. Mucho de esta “magia” reduce el tiempo de tratamiento al mínimo, no hace falta extracciones, unos brackets que son milagrosos, etc. Dice Vaden que muchos ortodoncista se verán seducidos por esta propaganda, por estos efectos mágicos, pero se pregunta si toda esta magia es efectiva y ha cumplido con los objetivos en el servicio a los pacientes, en mi léxico particular, clientes. Lo más curioso es que no lo he escrito yo, sino un americano allá en USA y en la más reconocida revista de ortodoncia del mundo.

Vaden explica que el ortodoncista debe de tener unos objetivos para el paciente, independientemente de la simplicidad de los aparatos, que resume más o menos así. Estos objetivos serían el equilibrio armónico de los dientes con el rostro, el perfil, eliminar los apiñamientos, coordinar los arcos que es sinónimo de línea media, todo esto dentro de un enfoque sistemático de la ortodoncia. Existe una gran cantidad de parámetros para evaluar esos objetivos en relación a la etiología y causas del problema, para ser consecuentes con el tratamiento elegido. Para ello el ortodoncista posiblemente debe de ser uno de los individuos mejor formado en su trabajo, para conseguir esos objetivos. Explica Vaden que estos aditamentos y aparatos automáticos no pueden sustituir los conceptos físicos, biomecánicos y biológicos en los movimientos de los dientes y la misión del ortodoncista es conocerlos y saberlos aplicar, con todo el instrumentarium a mano para cumplir los objetivos. En otras palabras ortodoncia para el paciente y su beneficio.

El problema de la ortodoncia mágica es que se ha incrementado la influencia con el acceso de la información al ya cliente de ortodoncia. Cuando las grandes corporaciones han conseguido influir en el pensamiento del consumidor, creando una demanda de aparatos mágicos, la presión se ha traspasado al ortodoncista para que aceptara las demandas de sus clientes. Es decir, los clientes ya no buscan un ortodoncista con mucha casuística y gran experiencia, sino que quieren Damon o Invisalign, ya que en su manejo de la información estos aparatos son muy rápidos y no hace falta extraer o con los alineadores del Invisalign no hace falta ir al ortodoncista. ya que teniendo en poder del cliente todos los alineadores, entonces ¿para qué ir al dentista si se los puede cambiar él?

Las grandes corporaciones solo quieren su beneficio y para ello crean una demanda al margen de los intereses de los clientes. En el caso de que se implica algo tan importante como es el compromiso estético funcional del aparato estomatognático, no dudan en crear franquicias con los ortodoncistas fundamentadas en una publicidad un tanto engañosa. D. Damon no dice que su técnica sirva para evitar en todos los casos las extracciones, sino que tiene en cuenta los parámetros físicos y biológicos como objetivo final. El problema es que se venden como si esto fuera cierto y hasta las mismas “franquicias” se lo creen. Ya lo dice Vaden, los aparatos no son mágicos, sino que es el ortodoncista con el correcto planteamiento de sus objetivos en relación al manejo de todos los parámetros de diagnóstico quien mejor puede manejar el resultado.

Sinceramente, yo creo que todos estos artilugios solo sirven para encarecer los tratamientos de ortodoncia en perjuicio del cliente. Un buen ortodoncista puede conseguir muy buenos resultados incluso con la técnica universal, mientras los objetivos los tenga claros, mejorar el perfil de los clientes, equilibrio armónico entre los dientes y el rostro, equilibrio funcional, corrección de los apiñamientos y de la línea media. Todo ello en relación al cliente individualizado y no porque exista un aparato mágico, como dice Vaden que lo solucione todo.

Otra cosa es que si un cliente lo pide y lo quiere pagar, sabiendo que el resultado es el mismo, el tiempo de tratamiento es el mismo, pero le hace ilusión llevarlos, entonces, si esto se le advierte que la única diferencia es el nombre, con trasparencia y sin engaño, entonces ¿por qué no colocarlos? Es igual que cuando me preguntan por los brackets de cerámica y yo contesto que me gustan más los metálicos, desliza mejor el arco, el alambre martensítico actúa con toda su eficacia, pero después puedo mejorar la posición de los dientes con planchas de propileno. De hecho, ya he presentado dos casos que se están terminado de ese modo. En este caso los aparatos estarían al servicio del cliente, con el manejo adecuado del ortodoncista en relación a los objetivos y no el cliente y el ortodoncista al servicio de una gran corporación.

Orthodontic magic
James L. Vaden
American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics
May 2000 (Vol. 117, Issue 5, Pages 584-585)

Este es el último post sobre el tema a partir de los estudios de Jerrold y Lowenstein, que no sobre la línea media. Ya describí ocho casos en dos tandas (I) y (II), del asunto que me parecía muy importante por las consecuencias que tiene para el diagnóstico.

Caso 9

Así el caso 9 la línea media se desplaza hacia un lado, mientras que la asimetría facial está en el otro lado contrario. Cuando se establece a la inspección manual la posición de la mandíbula en el centro de la línea imaginaria que describí en (I), entonces se observa un desplazamiento mayor como se puede ver en las figuras de arriba. La etiología es la pérdida de dos dientes temporales donde ha seguido un desplazamiento unilateral de los dientes, mientras que la adaptación a las interferencias o la mordida cruzada ha desplazado a la mandíbula al lado contrario.  Puede que la terapia requiera algún tipo de extracción del lado contrario de la mandíbula para intentar centrar la línea media superior o inferior. El caso C de la figura no es tan severo ya que la línea media en la parte superior es correcta.

Caso 10

El caso 10 es cuando la asimetría facial coincide con la línea media frontal con respecto a la mandíbula. Cuando se reposiciona la mandíbula se observa que tanto el maxilar como la mandíbula están desplazados hacia el mismo lado con respecto a la línea frontal. Jerrold sugiere una mecanoterapia de conformación de arcos y tracción adecuada para corregir la línea media.

Caso 11

El caso 11 coincide la asimetría con la línea frontal en coincidencia con la madíbula, pero la desviación superior está al lado contrario del caso 10. Cuando se centra la mandíbula en la manipulación de ambas arcadas centrando la línea frontal, se observa la desviación a cada lado de la lína media. Puede que aquí la solución sea extracciones unilaterales para coordinar la línea media con respecto a los arcos. Tode dependerá de la gravedad de la discrepancia.

Caso 12

El caso 12 es similar al anterior, pero que aumenta la desviación con repecto a la asimetría en la manipulación intermaxilar. Como en el caso 9 puede considerarse la posibildad de extracciones. Asimismo es posible que un lado se quede en clase I y el otro en clase III

La conclusión de estos post es que hay que valorar lo que pide el cliente. Es el ajuste de la línea media una de las mayores procupaciones de los clientes, por lo visto en las entradas de este blog. Dan por hecho quela ortodoncia les va a solucionar el problema de apiñamientos, pero existe una gran preocupación tanto por el perfil como por la línea media. Por ello creo que nuestro diagnóstico inicial debería de ir encaminado a enfatizar estos parámetros y no que queden englobados dentro de las medidas cefalométricas o la división de la maloclusión según Angle. Personalmente los comentarios del blog me han permitido entender la importancia que se le da a la línea media, ya que yo lo veía desde un punto de vista más funcional, sin importarme mucho este problema, aunque esté dentro de la solución al tratamiento de cada cliente.

The midline: Diagnosis and treatment
Laurance Jerrold, DDS* and L. Jeffrey Lowenstein, DMD**
Massapequa and New York, N.Y. AJO June 1990 Vol 97, nº 6

Caso 5

Después de haber visto un primer grupo de desviaciones, ste segundo grupo de desviaciones de la línea media pertenecen al compromiso de una asimetría facial que puede ser esquelética, funcional o postural. Para ello el diagn´sotico diferencial con telerradiografías frontales permite comprobar si esa asimetría es esqulética, lo cual supone un tratamiento ortopédico si la edad lo permite o será un tratamiento quirúrgico. Ricketts explica muy bien el tipo de mediciones que se tienen que realizar para ello. Si el problema es postural o funcional el diagnóstico se consigue llevando a la mandíbula en posición céntrica y valorando la línea media, asunto que el clínico tiene que vislumbrar.

El caso 5 es el más usual en cuanto que ocurre una asimetría facial por culpa de una interferencia que lleva a la mandíbula a una posición de desviación de la línea media. El tratamiento consiste en tratar unilateralmente la clase II o III con sus respectivas soluciones mecánicas, es decir, con gomas de clase II y III e incluso con gomas diagonales si ello se considera oportuno, además de una mecánica de expansión para acomodar los arcos. Esto último es muy importante, ya que puede dar lugar a mordidas cruzadas en el tratamiento.

Caso 6 y 7

En el caso 6 ocurre por pérdida de un diente inferior temporal. Si existe una asimetría es facial pero coincide la línea media. Una vez que se centra la mandíbula en la inspección, se observa la desviación de ella hacia un lado lo que sugiere una terapia para la compensación. Posiblemente se corrigió funcionalmente en la dirección opuesta a la pérdida del diente, lo que se tendría que realizar mecánica compensatoria explican Jerrold y Lowenstein.

Caso 8

En el caso 7 ocurre que la asimetría facial coincide con una desviación de la línea media hacia un lado de los dos maxilares. El caso 8 es similar al 7 pero en lugar de coincidir en un lado es recíproco es decir la desviación ocurre en diferentes lados. La solución es mecánica de intraarcos y para ello es el ortodoncista el que debe de elaborar el tratamiento más adecuado si no existe un desplazamiento dental.

De todas formas, estos casos son perinentes de extracciones y depende la inspección y valoración ya que desde mi perspectiva clínica la desviación de línea media no se corrige solamente con gomas. Cuando Jerrold se refiere a una mecánica intrarcos se refiere a la posibilidad de realizar extracciones además de las gomas para solucionar el problema, cuyos casos se ven más claros en los próximos que expondré, dond se habla más claramente de extracciones. En los casos expuestos en este post, la terapia es más bien de coordinación de arcos con expansión y gomas intramaxilares usando mecánicas de clase II o III que correspondan al caso.

Línea media correcta, glabela-pogonion

Después de comprobar que el post más visitado del blog es el de la corrección de la línea media, me pregunto si los ortodoncistas deberíamos de recapacitar sobre la actual clasificación de Angle y empezar el diagnóstico por una clasificación de la línea media como la de Jerrold y Lowenstein que publicaron en el AJO de junio de 1990. Ello nos llevaría a enfatizar las soluciones a partir de lo que más preocupa a nuestros clientes, que en principio es el apiñamiento, pero suponen que la línea media es parte de la solución y no del problema. Por ello, cuando se dan cuenta de la desviación suele ser tarde para recomponerla.

Hasta ahora, la solución que se ofrecía era más bien convencional y estándar para todos los casos o por lo menos en mi caso, aunque viendo los diferentes comentarios a los post, creo que también muchos ortodoncistas  hacen lo mismo. El tratamiento sería de gomas cruzadas de línea media o extracciones, sin tener una base de clasificación o una distinción en la etiología del problema. Jerrold y Lowenstein presentaron una clasificación que creo que es básica para el diagnóstico y tratamiento de la desviación de línea media.

Caso 1 y 2

En principio presentan cuatro casos que el compromiso dentro del maxilar y la mandíbula sin que intervenga una asimetría facial y ocho más donde sí los hay. Así, ellos inician su diagnóstico a partir de una línea imaginaria que va desde el centro de la glabela hasta el pogonion dividiendo la nariz y el filtrum tal y como aparece en la figura 1 de este post. En el caso 1, asumiendo que no existe una asimetría facial, se observa que el maxilar superior está descentrado con respecto al maxilar inferior, que está correcto. El tratamiento que proponen es de aparatos en ambas maxilas, además de distalar o de una posible extracción. En cambio, están contraindicadas las gomas de línea media porque el problema está en el maxilar superior y no en la mandíbula. La mayoría de los casos, que no son de asimetrías faciales, pertenecen a este grupo, por lo que la solución es distalar si se puede o porque el ancho del maxilar va a disminuir mucho con la extracción. La extracción se realiza cuando la arcada no va a tener variaciones y la distalización es mayor de 4mm (esto es de mi cosecha).

El caso 2 es cuando la desviación se produce en ambos lados. Esto es debido a que se ha realizado la extracción de un canino superior e inferior, solo de un lado para que erupcione mejor un diente. En estos casos, solo con alinear los dientes se puede corregir, ya que los caninos suelen salir apiñados y el mero hecho de posicionarlos soluciona el problema. Lo que sugiere este caso es que si se realiza por algún motivo extracciones de caninos temporales debe de ser de los dos lados y no solamente de un modo unilateral.

Caso 3 y 4

El caso 3 es el mismo que el 2 salvo que ocurre en diferentes lados, aunque con la misma etiología, que es la extracción unilateral de un canino de leche. Aquí se tiene que evaluar los arcos, la cantidad de espacio para colocar los dientes, la distalización de las piezas, extracciones, etc. El caso 4 solo es el maxilar inferior el que está desviado debido a la pérdida prematura de una pieza de leche o el canino por extracción. El tratamiento no es colocar las gomas unimaxilares, sino posiblemente cuadrar con mecanoterapia o aparato con arcos las discrepancias inferiores. Es decir, introduciendo el canino en la arcada puede ser la solución a este caso, si lo permite el ancho intercanino o la línea A-Pg (también de mi cosecha). Esto no lo tengo muy claro, pero creo que colocando gomas en Z y además en caninos para que no haya asimtería facial puede ser una solución.

Me dejo para próximos post las demás clases, que pertenecen a la asimetría facial, pero lo que dejan claro Jerrold y Lowenstein es que las gomas intermaxilares no es la solución en muchos casos, salvo que se utilicen dentro de los casos de extracciones o se diagnostique muy bien el problema. La opción está más bien en sincronizar arcos, distalar en los casos de maxilar superior y reubicar en los casos de maxilar inferior, en los caos que la discrepancia lo permita, que a mi juicio puede ser en la mayoría, ya que el canino dentro de su distancia se puede lograr. En algún caso se puede solucionar con gomas intermaxilares, pero hay que ser consciente del diagnóstico del caso y la cantidad a corregir. Además está la cooperación, que la mayoría de la gente prefiere una goma y distalar una parte si es posible, que gomas de desviación de línea media que cruzan los dientes. En los casos de asimetría facial la cosa es un poco más compleja, ya que intervienen discrepancias de la ATM o de clase II o III donde se utilizaran en algunos casos las gomas diagonales junto con las unilaterales.