Ortodoncia día a día

A-Lengua sobre los dientes (100 gramos de fuerza) B-Lengua con fuerza cero gramos

El funcionamiento de los músculos orofaciales influye en el desarrollo craneofacial. Los años de crecimiento son los más importantes ya que en el curso de los mismos el adoptar hábitos correctos contribuye a un crecimiento adecuado. La realización de hábitos no deseables como la deglución infantil o la respiración bucal conduce inexorablemente a problemas dentomaxilares en el niño y en el adulto. Debido al destete prematuro en la sociedad moderna, más el problema añadido de la falta de tonicidad de los músculos implicados en la masticación, la lengua ha adquirido un protagonismo fundamental, siendo la causa fundamental del 94% de las malformaciones oclusales, es decir, de los problemas que conciernen a la ortodoncia.

He aquí la importancia de conseguir un equilibrio muscular y una función adecuada, por su impacto en el buen desarrollo y en la estabilidad en el tratamiento. Si los hábitos musculares inadecuados están presentes en el transcurso del tratamiento ortodóncico, la maloclusión no puede ser restablecida correctamente y el fracaso estará ligado al complejo muscular orofacial desviado. También será causa de recidivas, es decir, que a pesar de llegar a buen término en el tratamiento, un complejo miofacial no rehabilitado puede dar lugar a recaídas de la oclusión. Entonces la relación de la terapia miofuncional con la ortodoncia se establece, ante la necesidad de rehabilitar las disfunciones neuromusculares de la deglución, la articulación de fonemas, la respiración, la posición de reposo y de función de la boca, la masticación, y en definitiva la actividad muscular bucofacial.

El profesional de terapia miofuncional realiza un plan de tratamiento conjunto con el ortodoncista con el objetivo de conseguir educar la musculatura para que las piezas dentarias se sitúen en la línea de fuerzas cero. Esta es aquella en la que las fuerzas labiales y de las mejillas quedan anuladas por las fuerzas linguales obteniéndose la posición más fisiológica y estable. Para alcanzar estos objetivos es necesaria el tratamiento de las alteraciones, así como la eliminación de parafunciones y un tratamiento adecuado, además de las afecciones otorrinolaringológicas o respiratorias. De esta forma no sólo se realiza un tratamiento etiológico, sino también preventivo y de control de recidivas después de realizadas las correcciones ortodóncicas.

En la deglución infantil la lengua se coloca entre las crestas alveolares y entra en contacto con el labio inferior, mientras que los labios se contraen fuertemente junto con toda la musculatura perilabial. La lengua queda apoyada su punta en los bordes dentarios de los incisivos, empujando hacia delante con una fuerza del orden de 100 g/cm2. Este tipo de deglución persiste en el adulto, ya que se ha comprobado que el tipo de vida de la sociedad moderna favorece este tipo de deglución, llamada atípica, incrementada por la respiración torácica. El problema no remite de manera espontánea, por lo que precisa alguna forma de Terapia Miofuncional.

Los pacientes en tratamiento de ortodoncia necesitarían de una reeducación miofuncional, debido a que la nueva forma de la boca compromete una nueva función de las estructuras musculares oro-faciales. Por eso se debe hacer hincapié en la realización de algún tipo de terapia miofuncional durante la fase activa o pasiva del tratamiento ortodóncico.

gilberto@ortodonciadiaadia.com

Uno de los grandes problemas que teníamos hace 30 años antes de la llegada del titanio y de las fuerzas ligeras, era que para la apertura de estos espacios era indicada la extracción en pacientes adultos. Las fuerzas excesivas que generaban los muelles de acero, el descontrol con la biomecánica, nos asustaba mucho meternos en estos “fregaos”. Ahora, con los muelles de titanio y conociendo las fuerzas de activación se pueden abrir espacios sin problemas.
Aquí por ejemplo, las fuerzas laterales de anterior y posterior son de 150 gramos para el canino y 90 para el central, es decir, las que hay que aplicar con el coil o resorte de apertura

Force characteristics of nickel-titanium tension coil springs
Heinz Tripolt, MD,a Charles J. Burstone, DDS, MS,b Peter Bantleon, DDS, MD, MSc and
Wolfgang Manschiebel, MDaVienna, Austria, and Farmington, Conn
(Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;15:498-507)

Burnstone y sus chavales austriacos compararon las fuerzas que tenían unos coil de 15mm estándar a la compresión completa de 100 gr, 150gr y 200gr. Observaron que los coil de 200, 150 y 100 gramos generaban una fuerza a la compresión de 15m de 4,72 N, 3,85N y 2N. Desactivándose a 12,5mm las fuerzas eran de 3,50 N, 2,75 N y 1,50 N (multiplicar por 100gr y tenemos la fuerza aproximada en gr/mm). A partir de 7,5mm los coil de 100 gr la fuerza es de 1N mientras que los de 150 y 200 gr están en 2N. Esta fuerza es constante hasta 2,5mm de desactivación.

Las conclusiones son las siguientes basadas en la evidencia, que podéis ver explicado en el blog de mi amigo Mario. Para abrir un espacio de 5mm podemos activar el coil de 15mm con una fuerza de activación de 7,5mm de una manera constante. En cristiano, se puede abrir un  espacio de 5mm con una activación de la mitad del coil. De todas formas hay que pensar también en la distancia interbracket para calcular la fuerza, ya que a lo mejor se necesitan dos coil de 100 gramos para una apertura de espacio o los coil de tubo a los que hay que calcular la fuerza de activación y la longitud de activación con respecto al cuadro que proponen los Burnstone/Boys.

La gran mentira del Invisalign es que, a pesar de que en su web americana explican que es una herramienta para el uso de los dentistas y hacer posible las necesidades de sus pacientes, su publicidad de cara al cliente muestra que el Invisalign es capaz de solucionar por sí mismo todos los problemas de ortodoncia. Con una publicidad no muy clara, dirigida directamente a los clientes, estimula el deseo de usar Invisalign como un recurso fácil para todos los casos de mal oclusiones dentales. Por otra parte, muchos dentistas se han dejado llevar por la misma publicidad y se han declarado franquicias de la marca, con lo cual acentúan la idea de que es el Invisalign como marca y no el ortodentista quien realiza todos los movimientos y dificultades del tratamiento de ortodoncia. Esto conlleva a una pérdida del nombre labrado con tantos años de esfuerzo, para ofrecérselo a la marca americana. Es triste de ver cómo grandes profesionales de la ortodoncia en España, anuncian en sus web que utilizan Invisalign en lugar de algo tan simple como ortodoncia invisible o alineadores transparentes, que sería lo propio.

Por otra parte, el problema es que los de Invisalign son muy herméticos con su trabajo, con lo cual prácticamente no existen ensayos de presentación científica, y por supuesto, muchos menos de evidencia clínica. Al ser una compañía que dice que trabaja hacia los dentistas, deberíamos de tener mucho más accesibilidad o conocer sus desarrollos científicos que dicen poseer, pero que no publican salvo excepciones. Por este motivo, son contradictorios y engañosos ya que lo que pretenden es el máximo número de clientes, y no me extrañaría que con el tiempo, quisieran abrir franquicias en todos lados. Ir a un centro comercial, tomar medidas y a las dos semanas vender el pack de 30 o 40 alineadores con un protocolo de colocación, como ortodoncia de supermercado. No hay que extrañarse de que estén valorando esta posibilidad, ya que al ser una prótesis de contacto puede que haya un hueco legal para su uso, como las lentillas o los protectores bucales.

La verdad es que los alineadores de propileno son una gran herramienta para solucionar los problemas de ortodoncia para un profesional cualificado. Las planchas de propileno se usan en ortodoncia desde el año 1971 con Ponitz, aunque Sheridan en 1993 fue quien les confirió un uso sistemático para pequeños y no tan pequeños movimientos dentarios. Yo empecé a usarlas en 1988 como retenedores y para ajustes de la oclusión. Con la máquina de vacío se añadían varias planchas de propileno muy gruesas o muy delgadas. Unas veces usaba las planchas delgadas, pero se rompían fácilmente, otras las gruesas pero se producían muchas burbujas en la confección y alteraban la oclusión. De todas formas, siempre me parecían una solución mejor que los consabidos Hawleys. ¿Quién después de llevar dos o tres años de llevar una ortodoncia quiere usar una castaña con alambres más gruesos en la boca y con un paladar de resina? Yo desde luego no. Ese problema, los pequeños movimientos y algunos más fueron los que solucionaron las planchas de propileno en mi clínica diaria.

Los de la marca Invisalign lograron unir las ideas de Kesling, Ponitz, Mc Namara y Sheridan y desarrollarlas dentro de un  programa informático, para ofrecer su producto al mercado. La idea es muy buena, salvo que no se dirigen al ortodentista como ellos pretenden hacernos creer, sino al público en general, por esa publicidad un tanto engañosa. El asunto es que el dentista llega a creerse que son muy fáciles de usar y de mover los dientes, sin considerar los diferentes problemas que aparecen durante el tratamiento con los alineadores, ofreciendo tratamientos indiscriminadamente. Debido a los fracasos por la alegría del uso dentro de la profesión, la empresa ha creado una “Escuela de Invisaligndoncia” un tanto más rigurosa, donde ofrecen sus títulos para los Invisaligndoncistas, que posteriormente cuelgan en sus webs.

Ahora bien, si se me pregunta directamente si un ortodentista competente puede solucionar casos verdaderamente difíciles con alineadores transparentes sean Invisalign, Clear Align, Essix y demás marcas que se encuentran en el mercado, la respuesta es sí que es posible. Solamente hay que tener en cuenta que no es la marca ni el aparato el que mueve los dientes, sino la pericia del ortodentista en conocer la biomecánica y las limitaciones, de los alineadores dentales.

Por lo menos me queda el consuelo de que gracias a esa publicidad, los clientes y los dentistas empiezan a considerar un poco más el trabajo independiente con las planchas de propileno. En el año 89 cuando empecé a colocarlas como retenedores y pequeños movimientos, los clientes y dentistas me pedían que las cambiara por retenedores convencionales porque “son malas”, “no valen un duro”, “huelen mal”, “desgastan los dientes”, “se ven baratas”, ”es un trozo de plástico” etc. Ahora las aceptan mucho mejor desde que aparecen en la televisión, ya que es tecnología punta americana. Son las cosas que tiene la publicidad.

gilberto@ortodonciadiaadia.com

Mihalik,Proffit y Phillips presentaron en artículo muy interesante sobre la estabilidad y las ventajas de los camuflajes en ortodoncia de clases II, comparadas con la cirugía. En principio preguntó a cada paciente si estaban contentos con su tratamiento y tanto unos como otros manifestaban un alto grado de satisfacción.

En su metodología escogió a pacientes con una convexidad facial de 5mm para el tratamiento de camuflaje, de 6 mm para cirugía maxilar superior, de 7,90 mm para una cirugía de adelantamiento mandibular y de 8,93 para ambas cirugías. Determinó muchos más parámetros cefalométricos, pero este puede ser el más interesante para la clínica y diagnóstico. Sorprendentemente no introdujeron parámetros de perfiles como podía ser la línea S, para comprobar lo que sucedería con los cambios con el perfil en el avance e impactación de los maxilares. La conclusión fue que los pacientes con camuflaje presentaban más estabilidad que los tratados con cirugía, ya que alcanzaban recidivas de más de 2mm en un 20%, que casi no ocurría con los tratados con extracciones de premolares. En estos casos lo que se observaba era un aumento de la sobremordida por posible erupción de los incisivos inferiores.

Insitiendo en la cosmética y los perfiles, explicaban Proffit y compañía, que los pacientes con avance mandibular e impactación de maxilar estaban más contentos que los de camuflaje. En estos junto con los de ímpactación maxilar, a pesar que había una cierta pérdida de soporte en los tejidos blandos faciales, no lo notaban manifestando su satisfacción consecuentemente.

Ahora bien, a mi juicio hay algunos parámetros clínicos a valorar que los solamente cefalométricos tanto para camuflaje como para los tipos de cirugía que se pueden presentar dependiendo de ellos.  Por ejemplo, si un paciente tiene una nariz pronunciada, plantear un camuflaje se debería más bien a que le asusta la intervención. Los logros serán de posicionamiento de piezas y retención vigilada de por vida, pero si eso es lo que quiere el cliente y nosotros lo mantenemos, ¿tenemos que seguir a Profitt o a esta posibilidad ya que el sistema siempre será caótico? Lo mismo sucede con una nariz correcta y con una línea S que no sea extramadamente negativa. Y el parámetro más importante, no sé si a mi hija la metería en quirófano por esto, ya que como buen padre la veo muy guapa.

Esto lo he podido comprobar en el último artículo del AJODO donde explican un caso de cirugía al que se le dio la opción del camuflaje, pero que escogió la quirúrgica. El problema es que el mentón estaba retruido, pero al adelantarlo con cirugía y mentoplastia se observa que la paciente termina con unos rasgos duros y poco femeninos. Es mi opinión claro porque los que lo realizaron el artículo explican su agrado final con el compromiso estético. Por ello hay que valorar mucho la cirugía en estos casos antes de elegirla libremente, ya que no se trata de lo que digan los parámetros cefalométricos sino que hay que escuchar al cliente antes de padecer el cambio de sistemas estable a caóticos.

Mandibular ‘‘tripod’’ advancement of a Class II
Division 2 deepbite malocclusion
Laura E. Low,a Theodore E. Moore,b Kevin R. Austin,c Richard G. Burton,d Steve D. Marshall,e Karin A. Southard, and Thomas E. Southardg Iowa City, Iowa, Lone Tree, Colo, and Nixa, Mo (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:285-92)

Long-term follow-up of Class II adults treated with orthodontic camouflage: A comparison with orthognathic surgery outcomes
Colin A. Mihalik, DDS, MS,a William R. Proffit, DDS, PhD,b and Ceib Phillips, PhDc Chapel Hill, NC(Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:266-78)

gilberto@ortodonciadiaadia.com

Uno de los problemas más comunes en la clínica de ortodoncia es la pérdida de anclaje. Suele pasar cuando nuestras instrucciones no son llevadas a rajatabla, además de los efectos producidos por la deglución atípica, que posiblemente sea el mayor productor de pérdida de anclaje. que hay en los movimientos dentarios

En estos problemas de apiñamientos y distoclusión, a mi juicio es mejor empezar por abajo para conseguir que los molares deriven hacia mesial, con la esperanza de que al corregir el apiñamiento y comenzar en el maxilar superior se encuentre en normoclusión. Claro que esto es la teoría, en la práctica hay muchos imponderables, pero hay que ser realistas.

Se observa que nos quedamos en distoclusión, pero con parámetros dentro de lo que cabe estables. La estética bien con respecto al perfil y demás, pero eso hay que confiar en lo que digo. Como siempre, lelva planchas de propileno para asentar los premolares. De todas formas no pierdo la esperanza de que corrija la deglución atípica porque muchas veces se torna en clase I.