Ortodoncia día a día

Superficie enfrentadas en movimientos anteroposteriores (Ricketts)

Creo que todos los ortodentistas que realizamos movimientos de ortodoncia, hemos estudiado los artículos de Reitan, Burstone, Thrurow, Davidovitch y toda la retahila de biomecánicos, pero yo sinceramente veo bastante difícil la comprensión clínica, es decir la fácil aplicación de las fuerzas. Si la relación de momento-fuerza es básica para comprender el arco de canto, no así la relación para aplicar las fuerzas del alambre y tener una imagen mental de cada aplicación. Si pretendo realizar un alambre de cierre ¿cuánta fuerza tengo que aplicar? Que si fuerzas ligeras, que si al canino 150gr o 200, que si 300 al cierre. Un lío hasta que di con el cuadro que presenta Ricketts en su libro, basado en los estudios de Brian Lee, Storey y Smith. Estos investigaron la fuerza óptima para mover una pieza está en relación a la superficie enefrentada de hueso-raíz. Por ejemplo, si quiero hacer un movimiento en masa del grupo anterior, tengo que pensar que el movimiento es anteroposterior. Según el cuadro que presento, la suma de superficie enfrentadas serán de 150 gr/cm2 + 80 gr/cm2 + 100 gr/cm2= 330gr/cm2. Es decir, en la construcción del asa de cierre tendré que calcular en el programa de Halozenetis un asa que equivalga a esa fuerza. Ahora bien, Burstone usa la seta de TMA con 200 gramos de fuerza para cerrar en grupo, pero yo sinceramente no he podido conseguir cerrar espacios en grupo con esa fuerza tan ligera y menos con ese alambre. Otra cosa es si retruyo el canino con una superfice enfrentada de 150 gramos, en cuyo caso sí que funciona la seta de Burstone. En realidad la idea final es que cada bracket recibe una fuerza individual equivalente a la fuerza aplicada al alambre por medio del resorte, sea seccional o continuo. Los 200 gramos se reflejarán en cada diente o solamente en el canino si es seciconal. Vamos que es mi conclusión. Otra cosa serían los momentos de fuerza que intervienen la longitud de aplicación de la fuerza.

Asimismo se observa que dependiendo de la técnica que se use si retracción en grupo o retracción del canino y posteriormente el grupo anterior, es muy importante la fuerza de retrusión dependiendo de si es en superiores o en inferiores. Por este motivo, creo que el programa de Halozenetis es un gran paso clínico (ya lo tiene desde hace tiempo), si se tiene una imagen rápida y mental de las fuerzas que se emplean en biomecánica.

Movimientos laterales

Hay que considerar que las fuerzas enfrentadas expuestas al movimiento se definen por unidades de superficie y fuerza aplicada. Por eso varía por el tamaño de la superficie implicada y la dirección del movimiento que se planea ejercer.

Intrusión-extrusión

Con las fuerzas de intrusión y extrusión es muy importante valorar las fuerzas de las asas. Por ello pienso que muchas veces las técnicas que suprimen las asas pueden ser más manejables, ya que los arcos continuos de titanio martensítico o CNA, pueden ser menos iatrogénicos que un asa mal colocada. Si esta no se coloca a la distancia adecuada, con la longitud precisa y su activación correcta, ya se vio en los posts de biomecánica lo que puede causar.

De todas formas cualquier comentarios será bienvenido

El asa de intruir incisivos superiores fue de las primeras que me enseñaron a utilizar para intruir el grupo anterior. Si bien es muy efectiva, la fuerza que desarrolla es excesiva para solo un sector, es decir, 105 gramos/cm2 o 210 gramos/cm2 como si fuera una unidad, que son los que se necesitaría para intruir.

Una vez hecha la simulación en el programa de Halozenetis veo que esta asa que tanto me gustaba ejerce una fuerza de casi 1000 gramos sobre la raíz de los anteriores, y eso es solo en un sector, porque entonces puede llegar a los dos kilos para los anteriores. Además el momento de fuerza produce una extrusión muy grande del canino, lo que a mí me parecía más bien el efecto óptico de la intrusión anterior.

Esto exige una reflexión bastante profunda. Durante muchos años he utizado conjuntamente este alambre junto con el arco de Rickets y actualmente con el arco de Nanda de CNA Conneticut para intruir. Claro está que el primer arco es muy rápido y efectico pero mucho, muchísimo más lesivo para las piezas anteriores. La consecuencia ha sido una posible reabsorción radicular en algunos casos, muchos menos de los esperados, lo que indica que esta asa no se debe de emplear para intruir. Si se pretende intruir el grupo anterior quizá lo mejor es un alambre utility de Rickets o el de Nanda, que ya se lo curra el tío con el asunto de la biomecánica.

Asimismo, muchos de los que hacemos ortodoncia desde hace mucho tiempo a veces no somos conscientes de nuestros errores y los llamamos experiencia. La idea es estar siempre ojo avizor a todo lo que se presenta y más en el campo de la ortodoncia. Creo que en el campo de la biomecánica este programa de Halozenetis puede ayudar mucho a todos los que quieran aprender. ¡Ojalá pudiera volver a empezar con lo que ya sé!

Con un poco más de longitud de alambre, asegurando la distancia ¡nterbarackets a 7mm y la activación justo en el bracket del anterior, las fuerzas se situan en 359 gramos en el eje Y además que las fuerzas de extrusión del canino son menores. Este era el alambre que más bien utilizaba, aunque alguna vez he suprimido el bucle.

Ha tardado en aparecer una noticia de este tipo con respecto a la odontología de supermercado, en que al cliente del mismo modo le venden un filete de ternera que una ortodoncia, metafóricamente hablando. Ayer anunciaba la prensa de este país que la empresa Denta Line ha cerrado más de dos tercios de sus clínicas, dejando colgados a muchos de sus clientes, ahora ya muy “pacientes” por lo que les va a tocar sufrir. Aquellos que cursan tratamiento de ortodoncia con esa empresa (muchos de ellos ya lo han pagado por completo) y que en estos momentos se encuentren en una fase crítica, van a tener que esperar a ser tratados, con la posible iatrogenia que pueda ocasionarles. Claro está que los clientes pueden hacer lo que quieran con su dinero que para ello pagan, pero cuando se juega con algo tan importante como la boca, deberían de estar más protegidos que lo que la ley exige.

Desde hace muchos años el tema de las franquicias, como Vitaldent, Unidental, Dentaline, etc, han asolado el panorama de, primero la estomatología y después de la odontología. Este tipo de corporaciones lo único que ha pretendido es ganar dinero al margen de los clientes, produciendo un alto grado de tratamientos sin necesidad, solo por el mero hecho de alcanzar los objetivos previstos, que eran la mayor facturación anual posible. Con una publicidad siempre engañosa, han logrado que muchos consumidores se acercaran a sus tenderetes atraídos por sus cantos de sirena. Además, no han dudado en injuriar a los dentistas de toda la vida, desacreditando todo tipo de tratamiento que provenía de ellos , es decir, de nosotros. Es fácil convencer a un cliente que aparece por sus “despachos”, de múltiples caries producidas por la ortodoncia de otro o crear necesidades odontológicas sin venir a cuento, solo por el mero hecho de ver al cliente como un fajo de billetes y no como una persona que requiere un servicio y que por proyección empática se merece lo mismo que si fuéramos los que lo requerimos.

Claro que el capital de todas estas grandes empresas y corporaciones nada tiene que ver con la medicina. La mayoría de sus propietarios si no todos, son gente que trata con objetos, como protésicos, ejecutivos, vendedores de coches, pólizas de seguros, pero no conozco a ningún médico estomatólogo que participe en este tipo de empresas, ya que nuestra perspectiva no se basa en la cosa, sino en una esencia viviente. Si bien a todos los estomatólogos de nuestra generación se nos ocurrió esa idea de las franquicias hace muchos años, nuestra ética nos impedía tratar la salud bucal como una mercancía al margen del cliente comprendido como unidad humana. Y digo cliente porque yo pienso que como profesionales liberales vendemos un servicio, pero este servicio no es un simple empaste o una ortodoncia, Es confianza, empatía, información al cliente, apoyo durante el tratamiento, seguridad en la terminación, resultados, mantenimiento a largo plazo a una persona, dentro de la persona, para la persona.

Siempre he afirmado que el cliente puede hacer lo que quiera con su dinero. Puede ir al curandero, al protésico, al franquiciador de turno si este le ofrece un buen precio y el cliente se le antoja gastarlo. Pero si el vendedor del servicio no proporciona lo que se merece una persona por un tratamiento para su cuerpo, que no es un reloj lo que se adquiere, entonces la ley precisa ser muy dura en defensa del consumidor. Los colegios profesionales o las asociaciones de “especialistas” no tienen nada que ver en el asunto, ya que lo que pretenden no es la defensa directa del consumidor. Son los jueces los que adquieren el compromiso de juzgar a este sector malintencionado, que no ha proporcionado los servicios requeridos.

Quizá el problema es que yo lo observo desde mi perspectiva como médico estomatólogo, que hoy en día es un título en extinción. Para nuestra mentalidad de médicos es muy difícil entender el tema de las franquicias. Por supuesto que de todo hay, pero ejecutar un comercio al por mayor con algo tan delicado como es la salud de las personas que nos rodean me parece un asunto doloroso, por lo que conlleva a aquellos clientes que se han quedado en la estacada por la codicia de unos pocos y no por el servicio que les puedan proporcionar como las personas que son.

Gilberto Salas Abad
Médico Estomatólogo
Licenciado en Filosofía
Doctor en Filosofía
Fabricante de los relojes EXTático

Asa de Bull sin activar y construida en el programa

Con el programa de Halozenetis, que se puede desacargar libremente de su web, he construido una asa de Bull con alambre de 0,16×0,22 de acero entre una distancia aproximada de brackets de 14mm, que es el espacio interbracket después de una extracción. EL asa tiene las dimensiones de 6mm de altura. En la imagen hay que ver que cada cuadrícula es de 2mm. Asimismo se observa que contiene algún software de elementos finitos, en que la fricción o los puntos de mayor deformación están en rojo.También se puede colocar como opción el alambre a elegir como acero, titanio o TMA.

Asa de Bull activada en el software

Se observa que las fuerzas en el eje horizontal X son de 735 gramos, en el eje Y vertical son de 231 gr, pero el momento de fuerza rotan hacia arriba los incisivos y caninos por el doblez compensatorio. De todas formas se ve que las fuerzas extrusivas del vector son considerables. Además, la construcción  señala que sobran 300 00gr de fuerza, con lo cual indica que puedo mejorar la construcción para que las fuerzas sean las más aproximadas para la retracción del grupo anterior como una pieza. El problema es posiblemente que la doblez está pegada al bracket y la fuerza se jerce directamente sobre el sector anterior

Lo interesante de este programa es que nos permite valorar cada loops construido de un modo individualizado. Cada paciente tiene un espacio diferente después de una extracción, necesidad de intrusión o no, momento o fuerzas, que solo podemos valorar por nuestra experiencia clínica en relación con las fuerzas de ortodoncia. Sabemos que cada longitud del alambre produce una fuerza relativa, pero con el programa de Halozanetis, esta operación se realiza de un modo menos intuitivo y más experimental e individualizado.

Iré publicando más ejercicios de estos con diferentes Loops y su relación con las fuerzas, material, longitud, etc. Creo que puede ser bastante práctico el tema.

edito 24/09/09

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A este Loop le he quitado el doblez de compensación para el momento de extrusión, pero ya se ve como el par de fuerzas del eje X es de 372 gr, pero hay un vector de extrusión de 101 gr. No hay problema de cierre de espacio con la fuerza horizontal adecuada, ya que si el grupo anterior segmentado desde el 11,12,13, tiene una superficie enfrentada 100 cmm2, 80 cm2, y 150cm2, la suma de ellas es de 330cm2 con lo que vamos sobrado para cada segmento.

Asa de 8mm

En cambio este Loop con 8mm de altura y una longitud desde interbracket de 34mm proporciona una fuerza de 331gramos que es la necesaria para una distancia de 14mm. El Loop está pegado al bracket del canino.

Si además el Loop le incorporamos un doblez de 10º a seis mm desde el bracket de premolar nos dará la misma fuerza, pero con un componente prácticamente horizontal, con un momento de fuerza intrusivo para los anteriores pero extrusivo para los posteriores. Si consideramos que no hay vector de fuerza en el eje Y el movimiento tiene que ser de traslación con las fuerzas requeridas.

Imagen extraída del artículo de Zachrisson

Zachrisson publicó en el AJO en el año 2007, un estudio sobre una evaluación de pacientes a los que se les había realizado stripping interproximal diez años antes. El stripping o tallado interproximal de los dientes lo realizó con un disco fino y posterior pulido. El estudio se realizó sobre 61 pacientes a los que se les preguntó por sensibilidad, exploración estándar, radiográfica, et.c Se comprobó que no tenían sensibilidad, no se había producido lesiones con caries. En la exploración periodontal se obesrvó una ligera retracción en encías solamente en tres pacientes. Además, el ancho entre las raíces de los dientes se manetenía amplio y no hubo pérdida ósea significativa. Eso indicaría que el stripping es una buena opción de tratamiento a largo plazo.

El stripping es un tratamiento optativo que se usa a menudo en ortodoncia para evitar realizar extracciones en casos frontera, es decir, cuando se necesitan solamente 4-6mm y se quieren evitar las extracciones. El problema es que con un caso que se necesite realizarlas a veces implica cuatro extracciones para solamente 6mm. Por ello el tallado interproximal es bastante útil para situaciones clínicas de este tipo. A pesar de que los detractores piensan que aumenta la posibilidad de caries en las piezas dentarias el artículo de Zachrisson demuestra que no hay evidencia clínica de ello. Asimismo este ensayo da solidez a las afirmaciones de los ortodentista clínicos que realicen este tipo de tratamiento ante las posibles dudas de sus pacientes y clientes.

Sheridan con el sitema de Air Rotor Stripping realiza el tallado muchas veces a partir de las caras interpoximales de molares, consiguiendo algún milímetro más, que ayuda bastante a no realizar extracciones en los casos que se pueden diagnosticar que se pueden favorecer de este tipo de tratamiento.

Dental health assessed more than 10 years
after interproximal enamel reduction of
mandibular anterior teeth
Björn U. Zachrisson,a Lise Nyøygaard,b and Karim Mobarakc
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:162-9