Ortodoncia día a día

Pues también las fotos muy mal, ya que este tratamiento se empezó en el año de la picor como se dice aquí en Alcoy.



Prácticamente el 90 y largos por cien de mis fotos de antes de la digitalización son así de malas. Pero para hacerse una idea de que si se hacen revisiones cada año con la correspondiente limpieza, el estado de los dientes será mejor que después de terminar.

Paciente de 16 años que vino en el 97. Se terminó en el 99. Ya veis que las fotos son antidiluvianas. y encima me salían fatal, no como a Jorge Garat de Santiago de Chile que son un placer verlas. Estas del post son escaneadas de diapositivas. Así están



Ahora tiene 26 años y el estado de sus dientes es perfecto. Viene cada año. Ese rosa de las encía es el control de placa.

Uno de los grandes problemas que tenemos en ortodoncia es la desmineralización de las superficies del esmalte de los dientes. Si bien este problema era francamente preocupante hace treinta años, ahora se ha reducido en gran medida por las pastas fluoradas y la incorporación del flúor a los cementos de ortodoncia. Ahora bien, todos ellos tienen ventajas e inconvenientes en la clínica diaria.

Cuando empecé con la ortodoncia, siempre embandaba hasta premolares superiores e inferiores y en bastantes casos todas las piezas. Las técnicas adhesivas no se controlaban bien. Las resinas eran frágiles, aunque en poco tiempo se mejoró. Hoy en día me cuentan los proveedores que muy poca gente utiliza bandas para molares y solo se usan los tubos pegados. Sinceramente no sé como se puede adelantar un tratamiento de ortodoncia con tubos solamente pegados, ya que cuando lo intento se despegan la mayoría de las veces. Si encima hay algún contacto entonces es casi seguro. Y no cuento los segundos molares, que para mí es casi imprescindible colocarlos, sea banda o tubo o lo que quepa. 

Entonces, los molares pocas veces van con resina, aunque creo que es la mejor opción para evitar las lesiones blancas de desmineralización del molar. La segunda opción son los cementos que dan flúor a los molares como son los de ionómero y policarboxylato. El problema es que son bastante caros y frágiles, con lo cual es posible que las bandas se despeguen a menudo, con el consiguiente encarecimiento del embandado.

La opción que utilizo es la del cemento de oxifosfato, ya que es muy asequible y es menos frágil que el ionómero, proporcionando mayor cementado a la pieza en campo húmedo, pero produce esas lesiones en higienes pobres y esto ocurre frecuentemente. Entonces he decidido realizar la técnica de cementado con loseta fría, además de incorporar poco a poco el oxifosfato al ortofosfórico. De todas formas, creo que lo mejor es la revisión del artículo de Frazier y colaboradores sobre el problema.

Frazier y cols, preesentaron en 1996 un estudio in vitro sobre el efecto de la aplicación de un sellador de resina curada por luz sin relleno sobre las superficies labiales del esmalte. Si bien explica que este ensayo se realizó anteriormente a él por Wang con resinas de fraguado químico sin resultado, debido a las islas de fraguado curado y sin curar que no proporcionaban el suficiente espesor, con el experimento que Frazier realiza eso no es problema con el fraguado de luz en todas las áreas.

Bueno, la idea es que a partir de este estudio he decidido aplicar una resina de fraguado con luz sin relleno a mi técnica de cementado. La técnica es la misma que un grabado convencional. A. ortofosfórico y aplicación de la resina líquida de fraguado por luz. Una vez curada, si procede a la cementación con oxifosfato. En caso de despegue comprobaré el estado de la pieza por si hay que volver a colocar la resina, además del uso tópico posterior en los bordes de la banda con durafat. Si tenéis alguna idea interesante sobre esto me lo decís. En otro post hablaré de las posibles soluciones a esto.

Prevention of enamel demineralization during orthodontic treatment: An in vitro study using pit
and fissure sealants Michael C. Frazier, DDS, MS, a Thomas E. Southard, DDS, MS, b and Philip M. Doster, DDS, MS ° Iowa City, Iowa
Enamel demineralization during active orthodontic treatment remains a significant problem. The purpose of this in vitro study was to evaluate the efficacy of applying a light-cured unfilled resin, a conventional pit and fissure sealant, to the labial surface of teeth with previously placed orthodontic appliances to prevent demineralization. Orthodontic brackets were bonded to 40 extracted human teeth with a commercially available orthodontic adhesive. The exposed labial surfaces of 30 teeth (experimental group) were sealed with a clear, light-cured, unfilled resin. The remaining 10 teeth (control group) were left unsealed. Both groups were placed in a demineralization environment, and then all teeth were sectioned and examined under polarized light microscopy for the presence or absence of enamel demineralization. Every member of the control group exhibited demineralization of the entire exposed labial surface, whereas 80% of the sealed teeth exhibited no demineralization. Small, isolated areas of enamel loss were seen in six of the sealed teeth representing “breaks” inthe sealant layer. The results of this study indicate that light-cured sealant treatment after orthodontic appliance placement significantly reduces enamel demineralization. (Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110:459-65.)

Uno los problemas que tienen los brackets estéticos es la terminación. La opción que hago es colocar planchas de propileno en lugar de continuar mucho tiempo o cambiar a brackets metálicos.



El problema con los brackets de cerámica es la dificultad de cerrar esos espacios además de corregir el torque con el alambre individualizado en slot de 0,18.



De momento ya hemos corregido el torque del 12 además de cerrar ese pequeño espacio entre el 12 y el 11. Ahora hay que cerrar los espacios entre el 12, y el 13, con la plancha que hemos usado para corregir el torque y otra para cerrar el espacio del 22,23. La última plancha incorporamos el ajuste oclusal.Creo que es una buena solución para poder colocar los brackets de cerámica y a la vez terminar muy bien. También se ve una gran mejoría gingival. El cierre lo hacemos como expliqué en otro post
Como acabo de verla voy a colgar la foto de la plancha de propileno, ahora de proclinic que están mejor de precio y hacen el mismo papel.

Juntor 4 EXTático (otro de los modelos que fabrico)

Hace muchos años vino a Barcelona de la mano de un amigo mío, un director del departamento de marketing de una empresa italiana. Pietro Bestaggini que así se llamaba, se dedicaba a dar cursos a dentistas sobre marketing dental en Italia y posteriormente aquí en España. Pietro solía ser muy práctico en sus cursos y le gustaba ofrecer una entrevista ficticia entre un dentista, en mi caso ortodoncista y un cliente. Para Pietro el ortodoncista se tenía que saber posicionar y eso equivalía a cobrar caro y saberlo transmitir al cliente. En la entrevista virtual en la que yo era el cliente y Pietro era Gilberto, él decía que una vez se había realizado el diagnóstico, se empezaba a explicar el valor objetivo del aparato, es decir, las cualidades tecnológicas para incrementar el valor para el cliente. Él explicaba que el cliente tenía una máquina de calcular en la cabeza y que conforme nosotros expusiéramos ese valor objetivo, la calculadora iría sumando hasta encontrar correcto el valor en precio del aparato de ortodoncia. Por ejemplo, una vez que el cliente se había sentado delante, sin barreras y con una mesa al lado para que la conversación fuera más fluida, Pietro-ortodoncista empezaba a valorar a mí, cliente-Gilberto, los beneficios del aparato que yo-él me iba a colocar. Empezaba describiendo, para aumentar el valor, que él no usaba aparatos removibles sino fijos, que estos aparatos estaban hechos de un acero quirúrgico que daba muy poca alergia o ninguna al níquel, que habían sido investigados por un americano llamado Alexander (publicidad gratuita), que tenían una forma que automáticamente se conseguía que los dientes se enderezaran las raíces. La mejor exposición fue cuando me explicó que los alambres de níquel-titanio que se usaban para enderezar los dientes, eran de la misma aleación que había usado la NASA en sus lanzaderas espaciales, debido a la memoria elástica del material. La lanzadera debía de deformarse y recuperar la forma al entrar en la atmósfera y eso solo lo podía hacer una aleación de níquel-titanio, ya que si quedaba deformada los ocupantes del interior verían su espacio reducido e incluso con cierto peligro a su integridad física. Con el alambre en la mano lo deformaba y este se recuperaba enseñando de una forma muy práctica que recuperaba la forma dentro de la boca alineando los dientes. Claro que mientras tanto, el cliente teórico, es decir yo, en la máquina de calcular iba sumando y cuando me diese el precio del tratamiento me parecería muy barato. Así me habría hecho el tratamiento con él , incluso sabiendo que de ortodoncia res de res como decimos en Alcoy. El problema es que Pietro solo abordaba el valor objetivo del tratamiento, ya que para él, como director de marketing y para el cliente, el valor de la ortodoncia estaba en el aparato en sí.

Actualmente esta idea del valor se ha agrandado mucho más, ya que los ortodoncistas se dedican a hacer valer su asociación con un tipo de brackets o aparatología determinada como puede ser el Damon o el invisalign, otorgando todo el valor objetivo al aparato en sí y nunca al significado verdadero del valor, que es la dignidad. El valor antiguamente era axia, que significaba ser digno o merecedor de un bien, que podía ser una virtud o una posesión. En cualquier transacción, lo que se valoraba era la dignidad del individuo, ya que lo que se intercambiaba llevaba ese mismo signo de dignidad y no era un valor por sí mismo del objeto, sino por la dignidad del que lo ofrecía. Eso cambió hace muchos años, con lo cual en la actualidad, el cliente de ortodoncia solo comprende, en la mayoría de los casos, el valor objetivo que es el del aparato.

Por ejemplo, cuando asistía a la clínica de Guillermo hace 30 años, esperaba en la sala antes de entrar con él al gabinete y oía los comentarios de los clientes. Ellos entre sí decían “si total solo es apretar el alambre y es tanto” o “solo lo ve y me cobra tanto” o “hoy no le ha hecho nada”. Después estas conversaciones se las contaba a Guillermo y él me decía que sí que estudiaran los ocho años de carrera y los años con el ortodoncista suficientes para saber apretar el alambre adecuado y entonces les daría la razón. Para Guillermo el valor estaba en sí mismo, por su experiencia, casuística, su buen hacer y en cambio para sus clientes era el aparato.

Creo que el principal problema parte de nosotros mismos, que no sabemos exponer este valor como dignidad con el suficiente énfasis, sino que más bien se incide en el valor de los aparatos y las técnicas que utilizamos. Si por ejemplo en nuestra clínica tenemos un servicio de urgencia, hay que enfatizar nuestra responsabilidad más allá del aparato. Si se termina a tiempo o antes, el valor no es de los Damon (¡¡por favor!!), es de los clientes que han cumplido las citas y de nuestro equipo que los ha motivado con nuestro buen hacer. Si los dientes quedan bien y la estética facial ha mejorado, ha sido gracias a los consejos y ayudas recíprocas entre el cliente y el ortodoncista. Asimismo comunicar que hay un servicio de mantenimiento ofrecido por personas para las personas, cuya meta es que lo que se ha conseguido dignamente con el mérito del equipo y del cliente, se pueda mantener el mayor tiempo posible, que no es el resultado de un aparato. Por eso mismo, nunca se puede cobrar por aparatos colocados, sino por ofrecer un servicio digno del que el cliente es merecedor, por la propia dignidad del ortodoncista y no porque algún americano tenga que ver en el asunto. A esto antiguamente los griegos lo llamaban valor.